La notion de dossier unique est une notion qui englobe aussi bien le dossier patient (DPA) ou dossier patient unique informatisé (DPUI) que le dossier médical personnel informatisé (le DMPI) auquel la nouvelle réforme de l’assurance maladie réserve une place de choix. Il s’agit dans tous les cas de favoriser une coordination effective des soins et une généralisation des démarches qualité.
Le dossier unique, comme son nom l’indique, regroupe et formalise sur un même support l’ensemble des éléments se rapportant à une personne. De la même manière que le DMPI retrace l’historique des évènements liés à la santé d’un individu, le dossier unique patient ou le dossier unique bénéficiaire retrace l’historique de son parcours et des actions mises en œuvre pour le soigner ou l’accompagner au sein d’un établissement. Il est nominatif, c’est la raison pour laquelle les règles de confidentialité exigent des moyens d’enregistrement totalement sécurisés. Toutes les informations pertinentes, quelle que soit leur nature, sont regroupées dans un même lieu et dans un même dossier.
Au sein des établissements sociaux, le dossier du bénéficiaire fait l’objet d’une réflexion approfondie. Tout dossier est-il « communicable » ? A qui ? Sous quelles conditions ? Quel est son contenu ? Nous aborderons les réponses à ces questions au fil des paragraphes qui suivent en traitant la notion de dossier unique au travers des exigences Qualité et des exigences réglementaires.
Plusieurs points d’amélioration de la qualité des prestations sont ainsi visés :
Le chapitre 4 du manuel aborde la gestion du dossier patient (DPA). Le dossier patient est défini comme un lieu de recueil et de conservation des données administratives, médicales et paramédicales concernant le patient accueilli. « [Ce dossier] assure la traçabilité de toutes les actions effectuées [en amont du séjour et pendant le séjour, en lien avec les professionnels externes] »..
Le dossier unique regroupe le dossier médical, le dossier de soins infirmiers, ainsi que tous les autres dossiers (dossiers paramédicaux, dossier social etc.…) le dossier unique est, d’une part archivé dans l’établissement, d’autre part remis au patient à la fin de son séjour, sous forme papier ou sous forme informatique (envoyé par mail directement chez le patient ou téléchargeable avec un code d’accès auprès d’un hébergeur).
Référence 1
« L’établissement définit et met en œuvre une politique du dossier patient dans l’ensemble des secteurs d’activité »
Référence 2
«La politique du dossier patient associe dans sa définition et sa mise en œuvre les instances et les professionnels concernés. »
Référence 3
« Les informations contenues dans le dossier patient sont soumises au respect des règles de confidentialité »
Référence 4
« La tenue du dossier patient permet une gestion fiable des informations »
Référence 5
« Le contenu du dossier patient permet d’assurer la coordination de la prise en charge entre professionnels et entre secteurs d’activité »
Référence 6
« La gestion du dossier patient est organisée de façon à assurer l’accès aux informations »
Référence 7
« Le dossier du patient fait l’objet d’un dispositif d’évaluation et d’amélioration continue »
Il est clair que la qualité de gestion du DPA induit avant tout une démarche managériale dont nous reparlerons plus avant. Par ailleurs, notons que le circuit du dossier est révélateur, au niveau de l’établissement :
La gestion du dossier patient est un processus transverse
Le processus de gestion du dossier patient en tant que processus transverse implique l’ensemble des secteurs de l’établissement intervenant sur le dossier. Il appelle la définition d’une véritable politique de gestion où les responsabilités des différents intervenants sur la tenue du dossier sont clairement établies.
L’implication du staff de direction (la direction, la CME, la direction des soins, la commission des soins infirmiers) est fondamentale ; elle est garante des modalités de tenue du dossier, de leur compréhension par l’ensemble des
personnels et de leur évaluation. L’organisation du circuit du dossier et les procédures d’archivage relèvent également d’un choix managérial annoncé ; l’efficience de ce circuit repose sur l’efficacité du fonctionnement global de l’établissement. Il n’est pas possible d’y insérer tout ce qui concerne le patient, trop d’informations non hiérarchisées nuiraient à la lisibilité du dossier. Il s’agit d’y porter les informations indispensables au suivi
du patient et bien entendu aucune information concernant l’intimité de la personne.
Le dossier patient comportera donc les informations médicales antérieures à l’arrivée du patient dans l’établissement, les informations médicales produites au cours du séjour (observations, comptes-rendus d’examens, prescriptions, lettres de sortie etc.…) les informations relatives aux soins paramédicaux ainsi que les informations concernant le dossier social du patient. Le DPA est un outil fondamental de communication avec le patient. Il comporte la trace de la réflexion bénéfice/risque et favorise l’engagement du patient dans la stratégie diagnostique et thérapeutique choisie pour lui, selon le principe du consentement éclairé. Le DPA est accessible à tout moment. L’accessibilité du dossier a été depuis largement confortée par le décret du 4 mars 2002.
La loi 2002-303 du 4 mars 2002 introduit dans le code de la santé publique l’article 1111-7 qui pose le principe du droit d’accès pour toute personne à toutes les informations concernant sa santé, informations ayant été recueillies et formalisées par des professionnels. Précisons que la personne peut obtenir ces informations soit directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin.
Cette possibilité d’accès direct (article 1112-11) aux données du dossier implique une rigueur nouvelle dans la manière de rédiger et dans le choix des éléments qui doivent apparaître dans le dossier. (L’article R 710-2-2 définit la structuration du dossier et énumère la nature des différentes pièces qui doivent y figurer). Nous retrouvons le même type de problématique dans les établissements sociaux au sein desquels la communication et le partage des informations avec le bénéficiaire et sa famille reste quelques fois un sujet délicat.
L’ensemble des éléments du dossier du bénéficiaire est communicable au bénéficiaire ou à sa famille. Chaque écrit constitutif du dossier est rédigé de manière à pouvoir être communiqué. (Eviter toute acrobatie – qui serait contraire au texte de loi au demeurant – en constituant un double dossier par exemple.) N’oublions pas cependant que la transparence totale sur les éléments du dossier peut être néfaste pour la famille, certains éléments sont quelques fois susceptibles de créer des souffrances supplémentaires ou être tout simplement mal compris. C’est la raison pour laquelle il est bon de respecter quelques règles :
Les professionnels doivent nourrir le dossier du patient ou du bénéficiaire régulièrement et systématiquement, selon un formalisme imposé (il s’agit souvent de données informatisées ; dans le cas du dossier patient, l’informatique s’impose de plus en plus comme une évidence, comme la meilleure solution, celle qui permet de garantir la
bonne information, au bon endroit, au moment où on la cherche.)
Il s’agit également de rédiger pour les autres et non pour soi, de renoncer aux notes manuscrites insérées dans le dossier telles quelles pour gagner du temps, bref, d’organiser la traçabilité de données de manière à ce qu’elles soient comprises par tous. Le dossier est construit pour le patient, autour de lui et non autour du professionnel. Il est donc essentiel d’accompagner la mise en place du dossier unique d’une démarche de réflexion d’équipe ; une culture où chacun évolue dans son univers de manière cloisonnée pourrait représenter un véritable écueil.
