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Actualité du questionnement éthique dans les établissements sociaux et médico-sociaux

Le mensuel Direction de juillet/août 2021 titre sa Une : « la sexualité des usagers, la fin d’un tabou ? ». Ce même numéro donne la parole à Alice Casagrande, présidente de la commission de la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance. Plus conjoncturellement, la crise sanitaire a mis de nombreuses équipes d’établissement sociaux et médico-sociaux face à des questions inédites et pour lesquelles les pratiques courantes des professionnels n’offraient pas de réponse satisfaisante.

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L’enquête nationale réalisée entre le 12 mars et le 8 avril 2020 par l’Observatoire « Covid-19, éthique et société́ / Situations de handicap » [1] a permis d’objectiver les bouleversements et de repérer les initiatives inédites du secteur pour faire face aux situations hors normes auxquelles ont été confrontés tant les usagers que les professionnels à l’occasion de la crise sanitaire :

[1] https://www.espace-ethique.org/sites/default/files/enquete_covid_handicap_vdef.pdf

  • Le retour des personnes dans les familles, notamment suite à la fermeture de certains établissements (Institut médico -éducatif, externats, etc.), a pu provoquer une grande angoisse, un épuisement des parents, ainsi que des problèmes logistiques et pratiques. Dans certains externats ou IME, des « équipes domicile » se sont constituées pour aider les familles (coups de téléphone, interventions, etc.).

 

  • « Impossibilité́ de confinement en chambre pour les patients déments déambulant en UHR (Unité́ d’Hébergement Renforcée), la réflexion éthique devient difficile entre un rapport bénéfice /risque individuel et une analyse bénéfice/risque pour la collectivité́ des autres patients. »

 

  • « Usagers issus de la grande précarité́ (SDF), ayant un vécu de rue et une habitude de l’errance et de la mendicité́ dans les rues. Par ailleurs, beaucoup de problématiques alcooliques, ce qui place les personnes dans une injonction paradoxale : rester à l’intérieur (car confinement) mais ne pas consommer dans l’établissement (car interdit par le règlement intérieur). Impossible à respecter sans générer manque, voire sevrage dangereux. »

 

Les questions éthiques sont des questions complexes en ce qu’elles voient s’entrechoquer les normes qui cadrent et guident d’ordinaire les conduites individuelles et les pratiques collectives : droit, morale, valeurs personnelles, déontologie, « bonnes pratiques professionnelles.

Dans les situations exceptionnelles, aucune de ces normes ne semble pouvoir prendre le dessus sur les autres de manière évidente. C’est l’occasion de la manifestation d’une conflictualité des normes, des conflits de valeurs, et donc la naissance d’un nouveau besoin pour les équipes et les professionnels qui les constituent : le besoin d’un espace pour faire dialoguer les normes entre-elles, le besoin de voir s’expliciter les points de vue des uns et des autres et au premier chef peut-être les siens propres puisque les questions éthiques ont cette particularité de nous faire entrer dans un état d’intranquillité et de nous révéler nos propres débats intérieurs, qui apparaissent dans ces situations indécidables. Mais qui suis-je en fin de compte pour décider ?

Les questionnements éthiques, questions sans réponses prévues ou connues, débats sans issue évidente, n’ont cependant pas attendu la crise sanitaire pour se manifester dans le secteur social et médico social. Les professionnels des ESSMS les connaissent de longue date et ils ont pour certains pu s’appuyer sur les RBPP de l’Anesm / HAS pour les affronter mieux armés et en sortir grandis.

Dès 2008, la recommandation « La bientraitance, définition et repères pour sa mise en œuvre», invitait les équipes à s’engager dans un questionnement éthique pour se ressourcer :

« Par leur complexité, leur durée, la dureté des expériences humaines auxquelles elles renvoient, les situations dans lesquelles se trouvent les usagers mettent parfois les professionnels devant des questions sans réponse immédiate, auxquelles aucune posture fixée à l’avance ni aucun fonctionnement préétabli ne peuvent répondre. Pour que cette expérience de l’impasse de l’action, de l’incertitude ou de la souffrance, ne conduise pas les professionnels à se décourager ou à perdre leur créativité, il est recommandé que les équipes aient la possibilité d’avoir ensemble un questionnement éthique susceptible, faute de pouvoir résoudre toutes les difficultés qui se présentent, d’amener au moins une ressource de pensée indispensable pour maintenir vivant le désir d’agir pour et avec l’autre. »[1]

[1] « La bientraitance, définition et repères pour sa mise en oeuvre », Anesm, juillet

Spécificité du questionnement éthique

L’éthique est une notion qui ne peut être définie sans faire référence aux concepts connexes de morale, de droit et de déontologie, qui appartiennent également à l’univers de la normativité, c’est-à-dire du devoir être. Les relations entre ces concepts sont diversement interprétées, et il en résulte une assez grande confusion dans les discussions. Ils correspondent à des niveaux de normativité distincts.

Comment différencier l’éthique, la déontologie, la morale, le droit, les bonnes pratiques professionnelles ?

La RBPP Anesm/HAS 2010 en donne la définition suivante :

« L’éthique est une réflexion qui vise à déterminer le bien agir en tenant compte des contraintes relatives à des situations déterminées »

« Loin de représenter un nouveau domaine d’expertise généralisable, l’éthique s’affirme dans l’acte ; elle est un positionnement critique sur les normes de conduite de différentes natures, un questionnement permanent des orientations générales par l’acte singulier ».

« Voisine de la morale mais aussi de la déontologie, nous dirons que l’éthique, contrairement à celles-ci, ne donne pas de réponse visant à l’universalité, qu’elle ne forme pas des principes mais plutôt met en question la façon dont ces derniers sont actualisés ou réactualisés dans les situations rencontrées … »

« L’éthique est donc de l’ordre de la recherche individuelle et collective : elle désigne le questionnement de l’action sous l’angle des valeurs et cherche à dépasser une logique d’action purement technique ». [1]

L’Éthique convoque donc les professionnels et leurs directions à clarifier les interactions singulières qu’ils savent susciter ou non entre la morale, le droit, la déontologie, les bonnes pratiques professionnelles et la responsabilité institutionnelle, professionnelle et personnelle.

Initier une démarche de questionnement éthique dans les établissements sociaux et médico–sociaux peut constituer un puissant levier pour faire face aux enjeux que dessinent les situations d’intervention des professionnels couplée à la vulnérabilité des personnes accompagnées.

Les professionnels confrontés à une situation inédite pour eux et dans laquelle les normes connues entrent en conflits les unes avec les autres ont besoin de pouvoir s’appuyer sur une réflexion collective pour clarifier et soutenir leur positionnement.

La crise sanitaire participe d’une prise de conscience accrue de la nécessité pour les établissements et services de se doter d’un espace de réflexion éthique permettant cette prise de distance salutaire et collective sur les pratiques professionnelles, en vue de les amender ou de les refonder.

[1] Le questionnement éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, page 14

Auteur de l'article

Jérome Delassus

Jérome Delassus

Consultant et Formateur

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